KAPITTEL 1

Overgangen fra eget hjem til sykehjem

 

Kommunen skal tilby opphold i sykehjem eller tilsvarende bolig som er særskilt tilrettelagt for heldøgns tjenester, dersom dette etter en helse- og sosialfaglig vurdering er det eneste tilbudet som kan sikre personen med demens nødvendige og forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Reglene for sykehjem og tilsvarende bolig er ulikt utformet. For enkelhetens skyld vil vi derfor i dette heftet hovedsakelig ta for oss sykehjem. Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie angir hvilke krav som stilles til sykehjem. Det er likevel viktig å huske på at den helse- og omsorgsmessige oppfølgingen av pasienter og pårørende som vi belyser i dette heftet, er like aktuell for pasienter og deres pårørende i boliger som er særskilt tilrettelagt for heldøgns tjenester.

Demens_Hefte7_1_Utropstegn_NY_4 Med grått.jpg

«Trygghetsstandard i sykehjem» er et rammeverktøy for sykehjem og kommuner hvor målet er å redusere uønsket variasjon i opplevd kvalitet for pasienter og pårørende. Mer informasjon finner du på www.helsedirektoratet.no.

Et sykehjem er juridisk sett en institusjon, men likevel pasientens hjem. En sykehjemsavdeling bør derfor innredes slik at personen med demens kjenner seg igjen og oppfordres til sosialt fellesskap. Pasienten bør få eget rom og mulighet til å ta med egne gjenstander, fotografier, kunst, møbler eller annet som gjør at de føler seg hjemme. Det bør være god plass til å bevege seg og plass til å sitte når pasienten har besøk.

 

Hvordan kan vi skape gode overganger?

Å skulle flytte fra sitt eget hjem, vil for de aller fleste innebære en stor overgang, og avgjørelsen kan være vanskelig å ta. I dette heftet skal vi bli kjent med Guri og Ola, som har vært gift i 65 år. Guri er 89 og Ola er 92 år. Guri har demens og skal flytte på sykehjem.

For noen år siden ble hukommelsen til Guri dårligere. Hun begynte å lete etter ord og gikk seg ofte vill på vei hjem fra butikken. Ekteparet oppsøkte fastlegen sin, og etter en utredning fikk Guri diagnosen Alzheimers demens.

I det siste har situasjonen hjemme hos Ola og Guri forverret seg. Guri, som tidligere var kokk, klarer ikke lenger å lage mat. Hun er ofte sint og redd, stadig på vandring og inkontinent for urin.

Guri og Ola har automatisk døralarm og en tråkkematte ved sengen som varsler hvis Guri vandrer om natten. Ola begynner å bli sliten. Alarmene vekker ham hver natt, og han føler at han er på vakt hele tiden. Datteren er redd faren skal slite seg ut, og etter ønske fra Ola ber hun Bjørg fra hukommelsesteamet om hjelp til å søke et avlastningsopphold for moren.

I månedene etter avlastningsoppholdet blir Guris sinne og vandring verre. Ola klarer ikke lenger å være omsorgsgiver. Datteren inviterer Bjørg hjem til Ola og Guri for en samtale. Bjørg mener et sykehjem vil være det beste alternativet; for å føle seg trygg trenger Guri et miljø med få mennesker å forholde seg til. Samtidig trenger hun mye tilsyn, særlig om natten.

Demens_Hefte9_Kap1-1_Utklipp.JPG

Historien til Guri og Ola viser betydningen av å ha en fast kontaktperson i kommunen som kjenner pasienten og de pårørende når beslutninger om helse- og omsorgstjenester skal tas. Erfaringer tilsier at ved alvorlig grad av demens er behovet for å involvere pårørende i beslutningsprosesser stort. Det er ofte pårørende som tar initiativet til å søke sykehjemsplass. Pårørende kan oppleve denne beslutningen som vanskelig, og de kan få dårlig samvittighet og føle skyld. De kan derfor trenge støtte, veiledning og konkret informasjon om hvilke tjenestetilbud kommunen kan tilby.

Involvering av pårørende skal ikke ekskludere pasientens rett til å medvirke ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester. Er pasienten samtykkekompetent, kreves det i utgangspunktet at pasienten samtykker til det konkrete tjenestetilbudet. Informasjon er en nødvendig forutsetning både for å kunne utøve medvirkningsretten og for å kunne gi gyldig samtykke til helsehjelp. For at medvirkningsretten skal bli reell, er det derfor avgjørende at pasienten får tilstrekkelig informasjon. Det er derfor viktig at medvirkningens form tilpasses den enkeltes evne til å gi og motta informasjon. Når det gjelder helsehjelp, har pasientens nærmeste pårørende rett til å medvirke sammen med pasienten dersom pasienten ikke har samtykkekompetanse. I tilfellet med Ola og Guri er det naturlig at Bjørg fra hukommelsesteamet informerer om kommunens ulike tjenestetilbud, for hun har god erfaring med å tilpasse informasjonen til personer med demens og deres pårørende.

 

Demens_sekskant_Green_Question_Utklipp.JPG

Hvordan kan du involvere pasienten i valg som gjelder heldøgns tjenester?

Demens_Linje_Green_Utklipp.JPG

 

Forberedelser før flytting

Helse- og omsorgspersonell kan bidra til å skape en god overgang ved flytting fra eget hjem til sykehjem. Ved å støtte og informere kan de gi personen med demens og pårørende økt trygghet. Erfaring viser at det er nyttig for de ulike omsorgsnivåene å utvikle rutiner for samarbeid i slike overgangssituasjoner. Godt samarbeid og sømløs informasjonsflyt mellom nivåene kan bidra til at overgangen blir så enkel som mulig.

I dag ringte saksbehandleren i kommunen. De hadde rom til Guri på et av sykehjemmene. Tanken skremte Ola, men Bjørg ringte ham samme dag og fortalte om sykehjemmet. Han fikk god tid til forberedelser. Ekteparet fikk også tilbud om å besøke sykehjemmet med Bjørg for å treffe primærkontakten og de andre ansatte, se Guris rom og planlegge hva hun skulle ha med seg.

Ved flytting til sykehjem bør pasienten og/eller dens nærmeste pårørende opplyses om hvem som er oppnevnt som pasientens primærkontakt. Har pasienten tidligere vært i kontakt med kommunens hukommelsesteam eller mottatt hjemmebaserte tjenester, bør pasientens nye primærkontakt ta kontakt med disse tjenestene, slik at nødvendige opplysninger fra disse enhetene overføres. For at sykehjemmet skal få best mulig kjennskap til pasienten, bør tidligere involverte tjenesteytere, innenfor rammen av taushetsplikten, overlevere opplysninger om pasientens funksjonsnivå, hjelpebehov og pårørende, samt interesser, verdier og viktige sosiale relasjoner til sykehjemmet. Innholdet i eventuelle forhåndssamtaler (se hefte 6, Utredning av demens, og hefte 10, Palliativ demensomsorg) som er gjennomført med fastlege og hjemmebaserte tjenester, hvor ønsker og behov for livets slutt er beskrevet, overføres også til primærkontakten og dokumenteres i pasientjournalen. Samarbeid med de som tidligere har gitt hjemmebaserte tjenester, sikrer at tilpasninger og tiltak som fungerer, videreføres. Det må også hentes inn nødvendige medisinske opplysninger fra fastlege eller spesialisthelsetjeneste.

Pasienten og de pårørende bør få informasjon om hva som venter dem, og gis god tid til forberedelser. Primærkontakten kan for eksempel besøke dem hjemme for å bli kjent og fortelle om tjenestetilbudet. Dersom skjemaet «Min livshistorie» ikke er fylt ut tidligere, kan det gjøres da. Hjemmebesøk kan skape trygghet, og det gir pasienten og de pårørende anledning til å bli bedre kjent med primærkontakten. De kan også avtale tidspunkt for flytting.

 

Ivaretakelse under flytting

De fleste pasienter som skal flytte inn på sykehjem, følges av pårørende. Pårørende er som oftest en ressurs for pasienten og for helse- og omsorgspersonellet. En god mottakelse av pårørende gir grunnlag for et godt videre samarbeid med dem. Dersom pasienten ikke har pårørende som kan følge ham eller henne, kan kanskje en fra hukommelsesteamet, primærkontakten i hjemmebaserte tjenester eller en av de ansatte på dagaktivitetstilbudet følge pasienten?

Da Ola og Guri kommer til sykehjemmet, møter de en tom korridor. Ola kan ikke se et eneste menneske. «Det er rart – vi er jo presise?» Til slutt treffer de en ansatt som sier at alle er i personalmøte. Ola forstår at selv om denne dagen er en av de tristeste i hans og konas samliv, er det bare en helt vanlig dag på sykehjemmet.

Som vi ser av eksempelet, er flyttingen en stor overgang for Ola og Guri. Overgangen kan bli vanskeligere når de opplever en dårlig mottakelse.

Demens_sekskant_Green_Question_Utklipp.JPG

Hvordan ville du likt å bli mottatt dersom det var din far eller mor som skulle flytte inn på sykehjem?

Demens_Linje_Green_Utklipp.JPG

 

Rutiner for mottak av nye pasienter

Rutiner for mottak av nye pasienter bør være etablert. Her finner du noen forslag til hva som kan inngå i slike rutiner:

  • Informer hele personalgruppa om at dere venter nye pasienter, i morgenrapporten eller på fagmøte.
  • Opplys om hva pasienten heter, hvem som eventuelt er nærmeste pårørende, og om eventuelle behov for hjelpemidler, ernæringsmessige tilpasninger eller andre særlige behov.
  • Navngi den som skal ta imot pasienten. Dette bør være primærkontakten.
  • Opplys om klokkeslettet pasienten er ventet.
  • Sørg for at navneskiltet på døren til pasientens rom er på plass.
  • Informer andre pasienter i avdelingen, i den grad det er mulig.
  • Vis pasienten og eventuelt pårørende rundt i avdelingen når de kommer.

 

Demens_sekskant_Green_Question_Utklipp.JPG

  • Hva slags rutiner for mottak av nye pasienter har dere på din arbeidsplass?
  • Hvem sørger for at disse rutinene følges, og at de fungerer tilfredsstillende?

Demens_Linje_Green_Utklipp.JPG

 

Dersom det finnes velkomstbrosjyre eller informasjonsperm, bør denne vises fram. Det blir ofte mye informasjon i forbindelse med flyttingen, og da kan det være fint å kunne tilby noe skriftlig. Husk å informere om hvordan signalanlegget på rommet fungerer. Tilby gjerne hjelp til å legge på plass klær. Pasienten og de pårørende bør ha fått mulighet til å møblere med egne møbler, fotografier og ting på forhånd. Pårørende må få kontaktinformasjon til avdelingen, informasjon om avdelingens rutiner, om hvem som er pasientens primærkontakt, og om hvordan de kan komme inn ved besøk. Det skal også avtales tid for en innkomstsamtale.

Demens_Hefte9_Kap1-2_Utklipp.JPG

 

Uro ved flytting

Flytting til sykehjem kan føre til en midlertidig forverring av demenssymptomer og utløse uro. Flytting innebærer ofte vanskelig tilpasning til nye og ukjente omgivelser. Flyttingen kan også gi hjemlengsel og sorg- og tapsreaksjoner for pasienten. Mangel på kjente holdepunkter og kjente fjes kan gjøre at han eller hun blir urolig.

I dagene etter at Guri kom til avdelingen, opplever personalet henne som frustrert og fortvilet. Hun går stadig til døren og titter ut. Da må de sette seg ned med henne for at hun skal roe seg. De vet at Guri har vært kokk, og de oppdager raskt at samtaler om matlaging fanger interessen hennes.

Slik vi ser i eksempelet, kan det å vise interesse for pasienten som person og tilstrebe en jevnbyrdig relasjon gjøre at situasjonen oppleves tryggere. Dette er et godt eksempel på miljøtiltak som tar utgangspunkt i personsentrert omsorg. Tillitsskapende arbeid er sentralt etter flytting da pasienten kan trenge tid til å bli kjent med ansatte, medpasienter og rutiner for dagligdagse gjøremål. Pårørende kjenner pasienten godt og bør derfor få anledning til å bidra i denne prosessen.

 

Demens_sekskant_Green_Question_Utklipp.JPG

Hva kan du gjøre når en pasient blir urolig i forbindelse med innflytting?

Demens_Linje_Green_Utklipp.JPG

Demens_Hefte9_Kap1-3_NY.jpg

Innkomstsamtalen

Innkomstsamtalen er en planlagt samtale mellom primærkontakt, pasient og pårørende. For å legge til rette for personsentrert omsorg må helse- og omsorgspersonell hente inn informasjon om behov, ønsker, vaner og meninger i tillegg til personens sosiale og kulturelle bakgrunn og livshistorie.

Primærkontakten bør gjennomføre innkomstsamtalen så snart som mulig etter flytting, gjerne samme dag og helst innen en uke. Sett av god tid og sitt uforstyrret. Innkomstsamtalen må ta utgangspunkt i opplysningene som allerede foreligger. Primærkontakten må derfor, ofte i samarbeid med primærsykepleier, være godt forberedt ved å ha satt seg inn i pasientens sykehistorie og opplysninger som er hentet inn fra for eksempel hjemmebaserte tjenester, spesialisthelsetjeneste, fastlege og dagsenter. Innkomstsamtalen bør ha form som en samtale og må alltid følges opp. Sørg derfor for å avtale tidspunkt for en oppfølgingssamtale.

Demens_Hefte7_1_Utropstegn_NY_4 Med grått.jpg

Taushetsplikten hindrer ikke ansatte i å lytte til pårørende og hente inn informasjon fra dem, eller å gi generell informasjon om sykehjemmets rutiner, aktiviteter og lignende. Hva som kan diskuteres av helseopplysninger, vil blant annet avhenge av hva pårørende kjenner til fra før, om pasienten mangler samtykkekompetanse, og eventuelt om pasienten har gitt sitt samtykke til å dele det pårørende ikke vet. Dette er nærmere beskrevet i hefte 3, Å jobbe i demensomsorgen, og hefte 8, Pårørende til personer med demens.

 

Ved innkomstsamtalen bruker primærkontakten personopplysningsskjemaet «Min livshistorie», som Guri og Ola har fylt ut tidligere. Opplysningene i skjemaet gir primærkontakten et godt utgangspunkt for å bli bedre kjent med Guri, og innkomstsamtalen brukes til å snakke om og tilføye nye opplysninger. Guris livshistorie gir grunnlag for å tilpasse aktiviteter som hun kan mestre og ha glede av. Primærkontakten fører opplysningene inn i den elektroniske pasientjournalen hennes, slik at alle ansatte kan bruke dem i oppfølgingen av Guri.

Ved alvorlig grad av demens kan personen ha vanskeligheter med å fortelle om seg selv og sitt liv. Det kan derfor være fordelaktig å ha pårørende med i innkomstsamtalen. Å legge til rette for trygghet og tillit i relasjonen til pårørende gir grunnlag for godt pårørendesamarbeid. Innkomstsamtalen gir mulighet til avklaringer av roller og gjensidige forventninger. Mange pårørende kan oppleve usikkerhet med hensyn til hva som er forventet av dem, og hvordan de kan fortsette relasjonen til personen med demens. Spør derfor hva de ønsker å bidra med, og hvordan de ønsker å bli involvert. Forklar også hvilken rolle det er greit at pårørende har når de besøker sykehjemmet eller boligen. Det kan for eksempel være greit å avklare om besøk kan foregå i fellesarealet eller skal foregå på rommet eller i leiligheten, om pårørende har adgang til sykehjemsavdelingens kjøkken, om det er mulig å spise måltider sammen med pasienten, og hvilke arrangementer pårørende inviteres til. Kartlegging av pårørendes ressurser og eventuelle behov for oppfølging kan følges opp med egne samtaler der deres situasjon kan diskuteres spesielt.

 

Demens_sekskant_Green_Question_Utklipp.JPG

Hvordan kan helsepersonell hente inn nødvendige opplysninger dersom pasienten mangler nære pårørende?

Demens_Linje_Green_Utklipp.JPG

 

Vurdering av ernæringsstatus

Sykehjem og andre tilsvarende boliger med felles matservering må ha en døgnplan og rutiner for mat og måltider som kan ivareta de ernæringsmessige behovene til pasientene. Den enkelte pasient må også vurderes. Vurdering av risiko for underernæring skal gjøres ved innkomst og deretter månedlig, eller etter et faglig begrunnet individuelt opplegg. Personer som er i risikosonen for å utvikle underernæring, kan identifiseres ved bruk av systematisk kartlegging. Helse- og omsorgspersonell kan identifisere og sette i verk individuelle tiltak før underernæring utvikles. Kartleggingsverktøyene som er mest brukt i heldøgns tjenester, er Mini Nutritional Assessment (MNA) og Malnutrition Universal Screening Tool (MUST). Kartleggingsverktøyene og informasjon om ernæringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten finner du i Kosthåndboken, som du kan laste ned fra www.helsedirektoratet.no.

Demens_Hefte7_1_Utropstegn_NY_4 Med grått.jpg

Det finnes e-læringsprogram for økt kompetanse om ernæring

e-læringsprogram om ernæring for helse- og kjøkkenfaglig personell
www.velkommentilbords.no

e-læringskurs om underernæring for helse- og omsorgspersonell i sykehjem og hjemmesykepleien
www.utviklingssenter.no

 

Demensutredning, legemiddelgjennomgang
og vurdering av funksjonsnivå

Ved flytting til sykehjem overtar sykehjemslegen det medisinske ansvaret for pasienten. Avklaring av demensdiagnose, samtykkekompetanse og eventuelle nevropsykiatriske symptomer er sentralt for å gi et tilrettelagt og forsvarlig tjenestetilbud. Dersom man mistenker demenssykdom og demensutredning ikke er gjennomført før flytting til sykehjem, bør sykehjemslegen gjøre dette, slik det beskrives i hefte 6, Utredning av demens.

 

Demens_Hefte7_1_Utropstegn_NY_4 Med grått.jpg

Ernæringsstatus og -tiltak skal dokumenteres i pasientens journal

Når kartleggingen viser at det er behov for det, skal det lages en individuell ernæringsplan ved innkomst. Den kan inneholde:

  • dokumentasjon om ernæringsstatus: vekt, høyde, KMI, vektendring, matinntak
  • vurdering av behov for tilrettelegging i måltidssituasjoner
  • mål for matinntak
  • tiltak for å opprettholde ernæringsstatus
  • behov for veiledning av annet personell, pasienten eller de pårørende
  • tidspunkt for evaluering og hvem som har ansvar for oppfølging

Viktige tiltak som bør vurderes:

  • behandling av faktorer som påvirker matinntaket
    • - daglig rutine for munnhelse og eventuelt rengjøring av protese
    • - tilpasning av matens konsistens
  • spisehjelp eller tilrettelegging av spisemiljø
  • kostholdsveiledning
    • - standardkost, nøkkelrådskost, energi- og næringstett kost eller spesialkost
    • - tilrettelegging for mellommåltider
    • - næringsdrikker

(Helsedirektoratet, 2017b)

Mange gamle har flere kroniske sykdommer og bruker flere legemidler samtidig. Ved flytting til sykehjem skal det gjøres en medisinsk vurdering av pasienten, hvor systematisk legemiddelgjennomgang er en del av vurderingen. Sykehjemslegen har ansvaret for denne vurderingen og for at pasientens medisinske journal blir hentet inn.

Demens_Hefte7_1_Utropstegn_NY_4 Med grått.jpg

Systematisk legemiddelgjennomgang skal gjøres av sykehjemslegen ved innkomst og minst én gang årlig. Verktøy finner du under «Riktig legemiddelbruk i sykehjem» på www.pasientsikkerhetsprogrammet.no.

For å få kjennskap til hva pasienten klarer selv, og hva pasienten trenger hjelp til, skal pasientens funksjonsnivå og hjelpebehov kartlegges ved innkomst. Resultatet av kartleggingen danner grunnlaget for tiltaksplan og aktivitetsplan.

Aktivitetsplanen er et hjelpemiddel for at helse- og omsorgspersonell kan gi individuelt tilpasset hjelp som bidrar til å opprettholde funksjon.

Funksjonsvurderingen utføres ved å stille spørsmål om og observere pasienten i daglige aktiviteter. Både pasientens ressurser og bistandsbehov kartlegges. Observasjonsskjemaet «OBS Demens», som gir en grafisk profil av pasientens kognitive funksjon, kan også være nyttig. Dette kan du laste ned fra www.aldringoghelse.no/skalaer-og-tester/.

Innkomstsamtalen bør avdekke om pasientens funksjonsnivå har endret seg gradvis, eller om det nylig har skjedd brå endringer. Her er opplysninger fra hjemmesykepleie, fastlege, spesialisthelsetjeneste og pårørende viktig. Ved endring i pasientens funksjonsnivå skal man gjøre en ny funksjonsvurdering – for eksempel etter sykdom eller fall.